O Estado de Goiás contabilizou 16.640 notificações de eventos adversos na assistência à saúde durante o ano de 2025, conforme levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Os dados, baseados em registros da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) atualizados em 7 de janeiro de 2026, inserem o Estado em um cenário nacional de alerta. No Brasil, foram registradas 480.283 eventos adversos ao longo do ano, mantendo uma trajetória de crescimento contínuo no setor de saúde.
No território goiano, a análise dos eventos adversos revela que as lesões por pressão foram as falhas mais frequentes, com 2.781 registros. Em seguida, aparecem as ocorrências relacionadas ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos médicos, que somaram 1.693 casos.
Também foram notificadas 1.606 falhas durante a assistência à saúde, além de 1.512 problemas em processos ou procedimentos clínicos, dentre os demais eventos adversos. Os incidentes ligados à hemodiálise totalizaram 1.350 casos, enquanto as quedas de pacientes chegaram a 1.325 ocorrências. Já as falhas na identificação do paciente somaram 1.097 registros, os problemas específicos com cateter venoso contabilizaram 706 casos e os incidentes envolvendo sondas, 101 notificações.
O aumento de eventos adversos no Brasil tem sido constante, com elevação média de 12% ao ano. Em 2023, o País registrou 368.028 ocorrências, número que subiu para 425.951 em 2024 e atingiu mais de 480 mil em 2025. A grande maioria dessas falhas ocorreu em hospitais, com 428.231 registros, mas outros serviços, como clínicas e laboratórios, também contribuíram de forma significativa, com 52.052 casos.
A gravidade das notificações sobre os eventos adversos em 2025 é considerada alarmante. Ao todo, 3.158 incidentes evoluíram para óbito em todo o País. Além disso, 10.458 resultaram em lesões graves, 50.710 causaram danos moderados e 249.230 geraram danos leves aos pacientes. Outros 117.715 episódios foram notificados sem causar danos diretos, funcionando como alertas preventivos para o sistema de saúde.
Os dados demográficos indicam que os homens foram os mais afetados pelos eventos adversos no Brasil, representando 50,92% dos eventos, com 244.562 registros. Em relação à faixa etária, a população idosa concentra o maior impacto. O grupo de 66 a 75 anos lidera com 85.164 falhas, seguido por pacientes entre 56 e 65 anos, com 73.492 ocorrências, e por aqueles entre 76 e 85 anos, que somaram 68.101 registros.
A identificação dessas falhas é realizada predominantemente por profissionais de saúde, responsáveis por mais de 202 mil notificações. Ainda assim, o sistema Notivisa também recebe alertas de pacientes, que totalizaram 19.814 registros, além de familiares, com 2.988 notificações, outros pacientes, com 1.429, e cuidadores, com 432.
Especialistas alertam que, embora a notificação seja obrigatória, muitas instituições ainda deixam de registrar os incidentes, o que sugere que os números reais podem ser superiores aos apresentados oficialmente.
Para Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, a maioria desses eventos poderia ser evitada por meio da adoção de protocolos bem estruturados. Segundo ele, a acreditação hospitalar funciona como uma barreira estratégica, ao padronizar processos e fortalecer a cultura de qualidade e segurança.
No entanto, o cenário de certificação no Brasil ainda é considerado incipiente: apenas 0,45% das instituições de saúde brasileiras são acreditadas. Na região Centro-Oeste, esse percentual corresponde a 11,4% das certificações concedidas pela ONA.
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Medidas para evitar eventos adversos
Entre as medidas de segurança apontadas como fundamentais estão os protocolos de dupla verificação, considerados essenciais para reduzir erros na identificação do paciente, como trocas de nomes; os chamados feixes de intervenção, ou bundles, que envolvem o uso de técnicas assépticas e o monitoramento contínuo no manuseio de cateteres e sondas; e a adoção da chamada Cultura Justa, que incentiva a notificação de falhas como instrumento de aprendizado organizacional, e não de punição.
Complementando esse monitoramento, a Anvisa promove anualmente a Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente em hospitais com unidades de terapia intensiva. Em 2025, o formulário de avaliação ficou disponível entre 1º de abril e 15 de agosto, voltado para unidades que estiveram em funcionamento em 2024.
A iniciativa avalia 21 indicadores de estrutura e processo, com base na RDC nº 36/2013, que institui ações voltadas à segurança do paciente nos serviços de saúde. Os estabelecimentos que atingem 100% de adesão a essas práticas recebem uma declaração oficial emitida pelo diretor-presidente da agência.
